附件4

2025年黑龙江省技术转移机构

奖励资金申请表

机构名称
依托单位
是否具备独立法人资格
注册地址
法定代表人
联系电话
联系人
联系人电话
是否履行年度报告填报义务	□是 □否
基础条件建设情况
专职人员数量（人）
经过培训的技术经纪人

数量（人）
技术转移工作经费（万元）
上年度营业收入（万元）
是否具备成果发现、梳理评价、供需对接、交易服务等工作机制及相关规章制度	□是 □否
如有请填写制度名称：
促成省内落地的技术合同情况
上年度促成落地省内的技术合同数量（项）
上年度促成落地省内的技术合同交易额（万元）
上年度促成落地省内的技术合同到账金额（万元）
上年度技术性收入（万元）
上年度促成技术合同清单
序号	合同名称	合同类别	技术合同

成交额（万元）	技术合同到账额（万元）	合同登记编号
1
...
推动科技成果省内落地转化绩效情况
上年度促成科技成果省内落地转化的数量及名称	1.

2.

3.
上年度促成科技成果落地转化省内并新生成企业数量（家）及名称	1.

2.

3.

组织成果路演对接活动（场）
技术转移服务成效概述（不少于500字）

申报单位承诺

声明与承诺：本单位承诺所填写的信息真实、准确、完整，如有不实，愿意承担由此产生的一切后果。

申报单位（盖章）：

单位法人代表（签字/盖章）：

年 月 日

市（地）科技主管部门意见

市（地）科技局（盖章）：

单位法人代表（盖章）：

年 月 日